* Nom / Nombre

* Primer cognom / Primer apellido

* Segon cognom / Segundo apellido

* DNI /CIF

* Domicili / Domicilio

* Institució o centre de treball / Institución o centro de trabajo

* Localitat / Localidad

* Provincia / Provincia

* Còdig postal / Código postal

* Comunitat Autònoma / Comunidad Autónoma

* Telèfon / Teléfono

Telèfon mòbil / Teléfono móvil

* Email

Web

* Data de naiximent / Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

* Sexe / Sexo Home / Hombre
Dona / Mujer

* Inscripció / Inscripción Preinscripció: 5 euros / Preinscripción: 5 euros. (Transferencia al compte: Caixa Rural: 3082-1447-24-5189079220 amb el concepte "Jornades Ecoaltea" i enviament de justificant bancari a administración@agroecologia.net o al fax: 961267122 / Transferencia a la cuenta Caja Rural: 3082-1447-24-5189079220 con el concepto "Jornades Ecoaltea" y envio de justificante bancario a administración@agroecologia.net o al fax: 961267122)
Inscripció en la entrada: 10 euros / Inscripción en la entrada: 10 euros

Observacions / Observaciones